函館市地域包括支援センター 亀田
成２ 度活動計画
成２ 度活動評価
北東部第２圏域
．圏域の特徴と課題 p.1
．活動評価と活動計画
包括的支援事業
地域包括支援センタ の運営
総合相談支援業務 p. ～
権利擁護業務 p. ～9
包括的 的ケ マネジメン 支援業務 p. ～
地域ケ 会議推進事業 p. ～
生活支援体制整備事業
第 層生活支援コ ネ タ 業務 p. ～
新しい介護予防 日常生活支援総合事業
一般介護予防事業
地域介護予防活動支援事業 p. ～ 9
高齢者の生 いと健康づくり推進事業
任意事業
住宅改修支援事業 p. ～
● 家族介護支援事業 p. ～
― 目 次 ―
東部
．人口 推移 齢構成 人 H 9. 末
H25.3 H26.3 H27.3 H28.3 H29.3
割合 全市少人口 4,641 4,500 4,380 4,327 4,265 11.8% 10.1%
生産 齢人口 23,464 23,103 22,563 22,290 22,068 60.8% 56.5%
高齢人口 8,530 8,921 9,347 9,658 9,944 27.4% 33.4%
再掲 ～ 歳 4,618 4,841 5,099 5,220 5,302 14.6% 16.7%
再掲 歳以上 3,912 4,080 4,248 4,438 4,642 12.8% 16.7%
．世帯構成 H 9. 末 ．介護保険サ ビス事業所数
世帯数 割合 全市
H 9. 末
高齢者単身世帯 3,389 18.0% 23.3% 14
高齢者複数世帯 2,143 11.4% 12.4% 19
そ 他 13,290 70.6% 64.2%
．要介護認定 状況 H 9. 末
H28.3 H29.3
全市要支援認定者 人 655 654 7,029
要支援認定率 ％ 6.8% 6.6% 8.0%
予防給付実績 人 414 4,464
給付率 ％ 63.30% 63.50%
．圏域 課題
圏 域 特 徴 課 題
居宅介護支援 小規模多機能型等
地域密着型サ ビス
高齢 率 . ％ 前期高齢者 割合 . ％ も 全市 比較す 低い値 あ 町別 美
原 丁目 丁目 全市よ 高い高齢 率 あ 対し 石川町 .9％ 低い水準 あ 等 地区
よっ 特徴 明確 し い 圏域 あ 高齢 率 低く も若い世代 町会離 や近隣 関わ
希薄 等 課題 っ い
地域 老人クラブやサ クル等 活動 盛 あ た 介護サ ビス事業所や学校 商業施設 食
品ス パ 等も多い 既存 社会資源 し 捉え 相互 多世代 交流や活動 活性 持続 図
必要性 高く 日常生活支援総合事業 将来的 受け皿 可能性もあ
6.6%
13.1% 8.0%
14.3%
0.0% 10.0% 20.0%
要支援認定率 要介護認定率 圏域 全市 均
379 393
275 262
370 376
322 259
203 212
219 170
193 189
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% H29.3
H28.3
要支援1 要支援2 要介護1 要介護2 要介護3 要介護4 要介護5
包括的支援事業
地域包括支援センタ 運営 ｱ 総合相談支援業務
根拠法 護保険法 条 第 項第 号
目 的 地域 高齢者 住 慣 た地域 心 そ 人 い生活 い う， 地域 関 者 ネッ ワ 構築 ，高齢者等 心身 状況や生活実態， 必要 支援等 幅広 把握 ，相談 受 ，地域 適 保健 医療 福祉サ ビス，機関
た 制度 利用 等 支援 行う
評価 ネッ ワ 構築数 107回
ネッ ワ 構築機関
利用者基本情報作成状況
H28 H29 H30 計 数値 , 件 , 件
作成数 , 件
達成率 112.6% 再 地域支援事業
H28 H29 H30
作成数 件
割合 55.9% 実態把握経路
総合相談 応件数
H28 H29 H30
実件数 , 件
延件数 , 件
相談形態 訳 延
H28 H29 H30
面接 件
電話 件
訪問 , 件
そ 他 件
象者 齢 訳 実
H28 H29 H30
歳未満 件
実態把握
総合相談
電話相談 最 多 電話相談 訪問面談 繋 応 チン
た 評価
センタ 立地条件 良さ 来所相談 繁 あ た
相談実件数 い 圏域変更 推測値 旧 東部 圏 域 前 比 % 大幅 増加 た
前包括 滑 引 や 圏域変更 周知 効果 あ 考え
実態把握目標件数 概 達成 た 地域支援事業 い 達 成率 % 未達 た
後 包括支援センタ 広報活 動 容や 度 更 充実さ
目標数 達成 努 たい 見 ネッ ワ 事業 い 他業務 事業 行 行う必要 あ
職員 業務負担や時間外労働
た実 あ 期間
実施 い 達成 た 見 ネッ ワ 事業 実態 把握率 全体 % 地域支援事 業 % 占 事業 重要性や 有効性 数字 表 た た 当
事業 個別 応や
権利擁護業務 繋 た ス 少 ウ チ 重要性 再認 識 事業 あ 感 い 事業 容
成 度 活動評価 実績
地域包括支援 ネッ ワ 構築
運営推進会議 事業所 回
民生委員 方面 ，赤川 会，石川 会，美原 ン 会，昭和 会， 美原 会，在宅福祉委員会 石川 ，赤川 ，昭和
， 連事務局，社協，地域福祉コ ネ タ ，新都市病院， ハウス，カ サ石川，特 養福 荘，函老連女性部，MSW連協， う い え ，成 後見センタ ， い ，小学校校 長 教頭，健康増進課職員 害者生活支援セ ンタ ぱ ゆあさ社会福祉事務所
新設包括 様々 機関 団体 チ ネッ ワ 構築 努
度 あ た 前包括 引 活動 併 会行事や ベン 応 援参加 顔 見え 関 意 識 等 新た 活動 い 実 施 た 思わ
新規 昼食会 参加
毎回 短時間 講話 や 開催時間 最後 参加
在宅福祉委員や参加高齢者 個 別相談 増加 いう実績 繋 た
会や民生委員 繋 太さ や包括 入受 入 い 温
度差 認 た 強固
ネッ ワ 構築 向 活動 必 要 あ 感 い
0% 20% 40% 60% 80% 100% H28
H29 H30
H28 H29 H30 予防給付 525件
見 225件 ﾓﾆﾀﾘ ｸ 14件 そ 他 426件
事業目標 計 評価指標 ネッ ワ 構築回数 ネッ ワ 構築機関 ネッ ワ 構築活動
容 充実度
利用者基本情報作成数 計 数値
達成率 ≧ 件 利用者基本情報作成
訳 地域支援事業 計 数値
達成率 ≧ 件 総合相談 受付 ウ チ 生活状況や世帯状況
健康状態や課題等 い 実態 把握 タ タ 基 地域診断 行い 様々 事業 活動 実施 容 象者 地域等 決定 根拠 活用
見 ネッ ワ 事業 象者 実態 把握 必要 応 個別 応 行う
多岐 渡 相談等 ワンス ップ且 迅速 応
相談受付後 可能 限 ウ 行い 相談 容 外 潜 在 い 問題や課題 着眼 解決 解消 達成 向 支援
相談受付 営業時間 センタ 待機者 配置 夜間 輪番 受付担当制 体制 敷 時間 日 相談 応
地域包括ネッ ワ 活用 専門機関や 応窓口 制度等 的 支援 行う
センタ ン 勉強会 研修会 事例検討等 情報共有や職員 スキ ップ 図
シ ス 応 支 援 総合相談 受付 支援開始や関 機関
情報提供依 等
行う う実
態把握件数増 目指
成 度 活動計 包括支援センタ 周
知
地域 団体や住民 ネッ ワ 構築 強
滑 相 談経路 確立 支援 必要 高齢者等 早期
発見 支援 開始
民児協定例会等へ参加 センタ 周知や民生委員 ネッ ワ 構築 図 方面 方面 方面
会サ ンや 会行事等 参 会役員 馴染 関 構築 石川 昭和 ～ 丁目 赤川 赤川 丁目 ふ あい昼食会 参加 開催協力 在宅福祉委員 馴染
関 構築 石川 昭和 ～ 丁目 赤川 赤川 丁目 圏域 地域密着型サ ビス事業所 懇談会 開催 包括 支援センタ 連携強 図 事業所間 交流 進 や運営推進会議 容充実 目指 回
ｱ 総合相談支援業務
評価 相談者 柄内訳 複あ
相談内容内訳 複あ
H28 H29 H30
福祉関係 件
保健関係 件
医療関係 件
介護保険関係 件
そ 他 件
利用調整状況
H28 H29 H30
調整件数 件
ニ ン 実施状況
H28 H29 H30
象者数 件
実施数 件
実施率 100.0% 民 広報啓発回数
H28 H29 H30
広報紙 発行 件
ット等配布 件
出前講 講師派遣 件
認知症サポ 件
総合相談 広報 啓発回数
H28 H29 H30
ン 業務 件
介護保険制 件
保健福祉サ 件
認知症 認ｻﾎﾟ含 件
総合相談 出前講 講師派遣 依頼機関 事業内容
成２ 活動評価 実績
総合相談
相談者 内訳 本人 家 族 多く 相談内容 内訳
介護保険 福祉関係 多く 介護 福祉サ 利用 情報 提供や調整支援 割合 最 高く
い
関係機関 特 居宅介護支援事業 所 ト 多く 包括支援 ン
へ 相談 定着 い 感 会や民生委員 相談 実件 数 多く い 問題 深刻
多 い あ 権利
擁護業務や困難 応 繋 割合 高い傾向 あ そ
会や民生委員 相談件数を増や 問題 複雑 前 相 談を受 等 早期発見 早期介入
可能 う 気 視点 い 周知 要 あ 感
民
広報 啓発活動 保健福祉サ 等
利用調整
石川 在宅福祉委員会，付属函館中学校，赤川 会役員， ニテ コ ト ，美原老人福祉 ン
， 美原 会， 調剤薬局，亀 病院 会，サ高 亀 日和，コミュニテ カ ェ
，美原福 会，株式会社東洋実業
別後期高齢者 人当 実利 用者数 内訳 美原 人 最 多く 石川 人 亀 中
人 極端 差 あ
理 サ 周知
関係 い 考え
石川 亀 中 へ 広報活動 注力 必要性 あ 思わ
新設包括 出前講 開催 団体を 開拓 必要 あ
広報活動や既存ネットワ 口 コミ 概 目標数値を達成
広報紙 目標数値通 発行 内容 必要項目を網羅 評 価
本 記活動を 共
出前講 開催 ト 定例 を 図 有用 情報を定期発信 い
H 介護予防 日常生活圏域 ニ 調査 包括 役割
い 認知 % 他圏域 比 較 い数値 あ
別高齢者 人当 相談実人 数 内訳 美原 人 最 多く 石川 人 最 少
美原 広報 充足 い 石川 施設入所 高齢者 多
く割合 値 析
相談割合 石川 次い 値 あ 赤川 赤川 丁目 亀 中 へ 広報 注力 必要性 あ 思わ
0% 20% 40% 60% 80% 100% H28
H29 H30
H28 H29 H30
本人 1,227件 家族親族 566件 民生 会 52件 関係機関 324件 そ 他 373件
事業目標 計 評価指標 相談 応件数 実 延 相談形態内訳 相談者 柄内訳 相談内容内訳
利用調整件数
ニ ン 実施数 率 後期高齢者 人当 実利用者 件数 達成率 ＞ 人
○ 民 広報 啓発 回数
広報紙 発行回数 パン ット等配布回数 出前講 講師派遣回数 認知症サポ 養成講
回数
○総合相談 広報 啓発
ン 業務，介護保険制
，保健福祉サ ， 認知症 認サポ含 出前講 講師派遣
依頼機関
高齢者 人当 相談実件数 達成率
＞ 人 成２ 活動計
民 制 い 理解 象者 サ
を適 利用
記 広報活動を行い 制 い 周知
利用相談を受 付 際 生活 世帯状況等を把握 迅速且 丁寧 説明 利用調整を行う
民間サ 等 情報を把握 共有 う ン 内 勉 強会等を開催 支援 実際 活用
包括支援 ン 周 知 を 顔 見え
気軽 相談 ン を目指
包括支援 ン 役割や機能等 い 普及 広報を目的 広報紙を発行 関係機関へ 訪問 団体会合等へ 出 席 会へ 依頼 個別訪問等 手段 圏域全体 回
会役員 民生委員 関係機関や既存サ 等 出向 ネットワ を構築 以 主眼を置い 出前講 を開 催
包括支援 ン 役割 機能 圏域全体 特 相談割合 い 石川 赤川 赤川 丁目 亀 中 調剤薬局 各種団体等 回
在宅高齢者等サ 石川 亀 中 等 回 介護保険制 総合事業 民生委員や団体等 回 高齢者 まいや施設 美原 等 回
健康 介護予防 石川 昭和 ～ 丁目等 回
介護知識や介護 実際 問題等 団塊世代 ュニ 等 回
認知症サポ 養成講 や認知症 理解 美原 昭和
～ 丁目等 回
ｲ 権利擁護業務
根拠法 護保険法 条 第 項第 号
目 的 高齢者等 地域 い 尊厳 あ 生活を維持 ，安心 生活を行うこ う，専門的 的 視点 ，高齢者等 権利擁護 ，必要 支援を行う
評価 権利擁護相談対応状況
対応件数
H28 H29 H30
実件数 件
延 件数 , 件 対応事案内訳 重複あ
H28 H29 H30
高齢者虐待 件
ｾﾌ ﾈｸﾞ ｸﾄ 件
成 後見等 件
消費者被害 件
困難事例 件
そ 他 件
相談者 通報者
H28 H29 H30
マネ 件
事業所 件
民 件
民生委員 件
人 件
親族 件
行政 件
警察 件
医療機関 件
不明匿名 件
そ 他 件
高齢者虐待対応状況 再掲 対応件数
H28 H29 H30
実件数 件
終結件数 件
終結率 80.0%
個 支援連携数 21件
ネットワ 構築方法
社会福祉士部会 相談シ ト 配 医療機関を訪問 広報紙配 連携 びネットワ 構築機関
医療機関 ネットワ 構築
事業内容
成 活動評価 実績
権利擁護相談
高齢者虐待 困難事例 対応，成 後見制 利用 進 消費者 被害 防止 関 対 応
亀田病院 亀田 病院 医師会病院 協立病 院 立函館病院 菅原内科 L 々木病院 西堀病院 富田病院 わ病院 函館脳神 経外科病院 新都 病院 美原 L 田眼 科 間眼科 高橋病院 稜 病院 こ メ ンタ L 五稜郭病院 中央病院 五稜郭メンタ
L
権利擁護対応 実人数 件 主担当者 内訳 社福士 . % 主任 マネ . % 保健師 . % あ
. % 対応を社会福祉士 資 格者 対応 こ 専門性を活
関わ を持 こ い う
相談通報者 内訳 前包括
引 件 そ 他
件 新規 相談を受け あ
家族 親族 相談 最 多い 医療機関や民生委員 相談 多 後 関 者 関 機関 ネットワ 強 重要 あ 考え
困難事例 内容 関 認知 症や支援拒否 人 関わ 内 容 最 多い 家族 精神疾患等
障 い あ 多重問題
次い 多 金銭困窮
や借金 あ 等 相談 多 役所 精神保健担当や法テラ 社会福祉協議会 連携を
対応 あ
高齢者虐待 疑い含 対応 い 相談 件 虐待 断対応
内 断 了 件 あ 内訳 重複あ 身体的虐待 件 心理的 虐待 件 ネ ト 件 い
対応
い そ 他
～ 短期間 終了 い 虐待 外 V 関わ 相談 件 あ メン ネット等 専門機関
連携 必要 あ 感
個 支援 連携 医療機 関 件 あ 支援 け 情報 共 や対応協議 調整依頼等を基 連携
個 検討を行う地域 会 議 医療機関 参加率 . %
地域 会議 参集率を高 ネットワ 一機関 機能 を果 う調整力を高 必要性を 感
ネットワ 構築方法 虐待対
応 研修 参加要請や
地域 会議 目的 役割周知 い 計 必要性 あ 考え
事業目標 計 評価指標
○権利擁護相談対応状況 対応件数
対応事案内訳 相談 通報者内訳
○高齢者虐待対応状況 通報件数
通報者内訳 虐待実件数 終結件数 率
個 連携数
ネットワ 構築方法 ネットワ 構築機関 相談シ ト 活用
い ，周知 回数 高齢者虐待通報者内訳
成 活動計
民生委員や 会役員 等 地域 民 包括 支援 ンタ 周知 更
連携 を行い 早期発見 相 談 う体制を強
こ
個 を通 関 機関 更 連携強 を図
護支援専門員や医 療関 者 高齢者虐待
い 理解を深 虐 待予防や虐待通報を業 務 行うこ
広報紙や出前講 を通 高齢者 総 相談窓口 あ 事 を伝え 早期 相談 え う 機関 あ 事を周知
コンビニや商業 設 パ 等 広報紙を配 地域 民 早期 相談を受け う 体制 を行う
前 協働 関 機関 連携
V等 関 機関 情報収集 び ネットワ 構築 メン ネット 女性相談窓口等
成 後見制 い 関 機関 連携構築 成 後見 ン タ 法テラ ゆあさ社会福祉士事務所等
圏域内 護支援専門員を対象 高齢者虐待 い 事例検討会 研修会 開催 医療関 者 参加を
回
高齢者虐待 関 チ ッ シ ト 作成 配
医療関 者 研修会 等 参加を 通報 や い体制を作
医療機関 積極的 出向 顔 見え 関
を行う
事例検討会や研修会開催時 医療関 者 参加を呼び け 顔 見え 関 性を作 を行う 相談シ ト 活用 を 相談率 向上を図
医療機関 専門職等 地域 会議等 参加を呼び け 連携強 を図
広報紙等 配 を通 積極的 医療機関 出向 相談 や い関 性を
函館 医療 護連携支援 ンタ 協働 研修会や出前 講 開催 複数回
ｲ 権利擁護業務
評価 高齢者虐待 関 研修会や事例検討会 開催
H28 H29 H30
開催回数 回
参加機関 実 件 参加者数 延 件 テ マ
高齢者虐待 関 研修会や事例検討会 参加 H28 H29 H30
参加回数 回
困難事例 関 研修会や事例検討会 開催 H28 H29 H30
開催回数 回
参加機関 実 件 参加者数 延 件 テ マ
困難事例 関 研修会や事例検討会 参加 H28 H29 H30
参加回数 回
成 後見制 日常生活自立支援事業活用 を含 消費者被害 関 研修会や事例
検討会 開催
H28 H29 H30
開催回数 回
参加機関 実 件 参加者数 延 件 テ マ
成 後見制 日常生活自立支援事業活用 を含 消費者被害 関 研修会や事例
検討会 参加
H28 H29 H30
参加回数 回
権利擁護業務 広報 啓発回数
H28 H29 H30
高齢者虐待 回
成 後見制 回
消費者被害 回
権利擁護業務 出前講 講師派遣 依頼機関 センタ 内
スキルア プ 策
住民
広報 啓発活動 函館 美原福 会，赤川 在宅福祉委員会 飲酒を重 本人 希望 在宅生活
ケ ス
困難事例 関 研修会 い 他 圏域 合 回開催 い 成 後見や消費者被害 関 研修会や事例検討会 開催 至
個別 応 ケ ス 中 消費生活センタ や成
後見センタ 連携 ケ ス あ 関 者 参 を求 具体 性持 わ や い研修会 開催 を計 い
成 後見制 や消費者被害 関 個別 応件数 少 い 実際 相談時 的確 支援 う 研修会 へ 参加 積極的 行 い 各職員 スキルア プを図
思わ
権利擁護 関 広報紙を通 周知を図 ほ 地域 出 前講 際 参加者 分 や
い う 寸劇を交え 自作 虐 待チェ クシ ト 配 を行い 気
視 を持 い う
働
消費者被害や特殊詐欺 関 警察 配 い 歌 や 通帳ケ ス 配 他機関
ル 使用 周知を行う事 思わ
事業内容
成２ 活動評価 実績
権利擁護業務 関
ネ トワ ク構築 高齢者虐待 傾向 統計 虐待通報 初動 実働 振 返
新設センタ あ 高齢者虐待 応 未経験 職員 い 本
高齢者虐待現任者研修や 地域 包括支援センタ 職員等研修 参加 職員 伝達講習を受 機会 を設 等 職員 スキルア プを 図 応中 適宜 経過や
応 実際をセンタ 内 共有 センタ 応 備え 全職員 経験値ア プを図
事業目標 計 評価指標
○高齢者虐待，困難事例， 成 後見制 消費者被害
関
研修会や事例検討会 開催回数 参加機関， 参加者数
研修会や事例検討会 参加回数
○権利擁護業務 広報 啓発回数
高齢者虐待，消費者被害， 成 後見制
出前講 ，講師派遣 依頼 機関
護支援専門員 困難事例 相談 日常生活自立支援 事業 繋 ケ スを 事例検討会を開催 関 機関 成 後見センタ や法テラス等 へ 参 を求 各関 者 役 割 機能を具体的 示 理解を深 回
圏域内 社会福祉士事務所等 個別ケ ス相談等を通 法 人後見 理解を深
消費生活センタ へ 広報紙 配 等を通 出向 相談 や い体制を く
成 後見制 や消費者被害等へ 事例検討会や研修 積極的 参加 伝達研修を通 職員全体 スキルア プを図 特殊詐欺 消費者被害 い 最新情報や傾向 情報 収集を行い 知識を深
包括支援センタ 知 を上 権利擁護 関 相談先 住 民 周知
専門機関 地域住民 顔をあわせ 相談 や い関 性を作
広報紙やチラシ 作成 配 を通 成 後見制 高齢 者虐待や消費者被害 相談先 周知
消費者被害や特殊詐欺 関 関 機関 情報や ル 情報収集を行い 地域住民へ広報 周知 理解を深 包括職員 講話 く 成 後見センタ や消費生活セ ンタ 職員 参 地域住民 幅広く専門機関等 役割や機 能を周知
困難ケ ス 成 後 見 繋 ケ ス 事例検討会 開催
関 機関 ネ ト ワ ク構築
職員 スキルア プを 図 専門性を持 応を行う
成２ 活動計 研修会 懇談会
等を通 ネ トワ ク 構築を図
専門性を活 応 を行う 職員 スキ ルを向上させ
圏域内 護支援専門員を 象 高齢者虐待 い 事例検討会 く 研修会 開催 医療関 者へ 参加を
P 様 回
高齢者虐待現任者研修未受講 職員 研修参加
高齢者虐待 関 研修 積極的 参加 センタ 内 伝 達研修を行い 職員全体 スキルア プを図
ｳ 包括的 的ケアマネ メン 支援業務 根拠法 護保険法 条 第 項第 号
目 的 高齢者 住 慣 地域 暮 う，個々 高齢者等 状況や変化 応 ，包括的 的 支援 いく 地域 他職種相互 連携 協働 体制
く や個々 護支援専門員 対 支援を行う
評価 合同ケアプラン指 研修会開催状況
H28 H29 H30
開催回数 回
圏域 参加状況
回目 回目
参加事業所数 件 件
参加率 42.9% 35.7% 圏域 ケアプラン指 研修開催状況
日 亀田病院
居宅 護支援 件
規模多機能 件
そ 他 件
参加者数 日 亀田病院
居宅 護支援 件
規模多機能 件
そ 他 件
参加者数 支援件数
H28 H29 H30
ケ 数 件
対応回数 件
終結件数 件
終結率 95.5% 相談者 複あ
H28 H29 H30
ケアマネ 件
本人 件
家族 件
行政 件
そ 他 件
対応方法 複あ
H28 H29 H30
情報提供 件
支援方法 件
ｻ ﾋﾞｽ担当者会議 件 地域ｹ 会議 件
計画支援 件
ｹ ﾏﾈ変更 件
そ 他 件
課題 背景 複あ
H28 H29 H30
本人 件
家族 件
ケアマネ 件
そ 他 件
包括西堀 包括神山 包括 び 亀田福祉課 障害者相談 ンタ
事業所数
護支援専門員 対 個 支援
人 圏域
個 支援 計上 件数 件 多く 対応を行
突出 タ 目 護
支援専門員 相談 う . 経験 数 上 経験豊富 護支援専門員 相談 あ
目 . 相談 当該 護支援 専門員 い 事業所 検討 後
解決 く 対応 協働を
求 相談 あ 挙
包括支援 ンタ 護支援専 門員 協働 後方支援
関わ ニ 高さを表 い 思わ
対応 支援方法 指 助言 最 多く 居宅 護支援事業所を訪 問 包括へ 来所を求
面談形式 関わ を多く持 感 い 地域ケア会議 開催
他 支援者や地域資源 ネッ ワ クを作 機会 繋 考え
相談対応 う . を主任 護支 援専門員 対応 専門性を 活 関わ を持
い う
対応終結 均 . ヶ 課題や問題 対 専門的 着手 迅速 解決を目指
必要 あ 感
飲酒を 本人 希望 在宅生活 ケ
事業 容
成 度 活動評価 実績
包括的 的 ケアマネ メン 体制
構築
マ
高齢者福祉サ ビ
居宅ケアマネ目線 包括 A
連携状況
圏域 参加状況 圏域 参加状況
事業所数
人
新設包括主催 研修 いう目新 さ あ 圏域 居宅 護支援事業所 参加率 . 目標値を上回
参加者アンケ 及第点 言え 経験不足 企画や 容 時 間配 不備等 反省点 挙
次 度 参集方法や参加意欲 高 う マ 設定 容 充実 を目標 併 参加 や い時期や日時 設定 要 あ 感
マ 明日 ケアマネ メン 実践 活 現 在 護支援専門員 手 知識不 足 感 い 参加
ネッ ワ ク 構築 繋 時間 あ 主眼を置 計画を立 必 要 あ
本 度 活動目標 掲 医 療機関従事者 参加企画 や 主任 護支援専門員 連携開催 い
開催 目標未遉 あ
次 度 企画段階 連携や事 例を通 他職種連携 着眼 計 画を立 必要 あ
マ 連携状況
事業目標 計画 評価指標 ケアプラン指 研修開催
回数 他職種連携，主任 CM連携
参加数 率 ＞
居宅 多機 事業所 上
個 支援数 終結数 率 対応方法 課題 背景
地域 を視
入 支援 ケ 数 終結 要 時間
＜ . ヶ 圏域 護支援専
門員等 制度や事業 い 理解を深
適 ケアマネ メ ン を実践 う キ ルアップを図
護支援専門員同士 ネッ ワ ク強化を目 指
総合事業 い 日常 業務を 滑 行え 様 後方支援 を目的 研修会 開催 医療相談員 参集 総合事業 理解を得 医療関係者 連携機会 い 支援
回
多職種連携を主眼 事例を通 職種 視点 遊いを感 互い 理解を深 を目的 研修会 開催 同様
回
護支援専門員や地域密着型サ ビ 事業所 横 繋 を 意識 懇談会 開催 同様 回
ケアマネ メン 専門性を高 明日 実務 活 知識や 技術習得を目的 研修会 開催 回 合同開催
護支援専門員 包 括支援 ンタ へ相談 や い関係性 構築
護支援専門員 困 難 感 い 問題を協 働 解決 そ 過程 中 護支援専門員
キルアップを図 個 地域ケア会議を 通 護支援専門員 地域 ネッ ワ クを構 築
護予防支援事業等 委 を通 担当者会議へ 出席や事 業所へ 訪問等 互い 顔 見え 関係性を築く
上 研修会 懇談会等 包括支援 ンタ 役割等を周知 相談 間口を広 相談 や い環境を作 滑 個 支援 実施 いく
ケ 対応 い 現状把握を行い 護支援専門員 キル 等 支援 容 方法等を確認 共 対応
支援 終結を目指 包括支援 ンタ へ 相談 成果を感 う支援 又 個 支援 そ 事業所全体 共 う 管理者等 振 返 を行う
ケアマネ 求 応 そ 必要性を 断 個 地域ケア会議開催 働 や支援を行い 地域 人的 物理的 資源を活用 問題可決を図
成 度 活動計画
ｴ 地域 会議推進事業
根拠法令 護保険法 条
目 的 地域包括 構築 ，地域 会議を開催 ， 護サ ビ く，様々 社会資源 機的 連携 環境を整備 ，高齢者 住 慣 地域 自立 生活を営 う支援を行う
評価 開催状況
H28 H29 H30
計 数値 回 回
開催回数 回
達成率 85.7%
開催状況
H28 H29 H30
計 数値 回 回
開催回数 回
達成率 100.0% び主 参加機関
日 コ ュニ カ ェ家族
日 昭和 会館
日 昭和 会館
明確 地域課題
地域 会議 広報 啓発回数
H28 H29 H30
地域 会議 回
地域 見守 回
広報紙 活用や出前講 コ を使 地域 会議や地域 見 守 要さ い 広報
次 先 浅く広く周知活動 努 開催時 事前 参加者へ 趣 旨説明や目的等 詳細を説明
活発 意見交換 可能 う実 施 いく必要 あ
気軽 通え 交流 場や喫茶店等 少 い 交流 場 顔を出さ い 支援を求 い
い 独居高齢者 多い
役割や存在意義を感 集い 場 い 公的 ンタ 統合 徒歩圏内 通え
場所 減少 個別 検討を
行う地域 会議
昭和 目 集い 場 情報， 意見交換
住民 対
広報 啓発活動 地域 会議 出前講 講師派遣 依頼機関 事業内容
最 多い個別 課題 独 居 認知症 . % 次い
近隣 ラ ル . % あ 大 問題を抱え 問題解 決 主眼を置い 対象
少 要因 開催回数
未達 後 問題発生 予 防 予測を目的 ネッ ワ 構 築等 視 入 開催を計 必 要 あ
本 昭和 ～ 目 注力 地域課題 検討を行う地域 会議 を開催
明確 地域課題 併 高齢 者像やラ タ ル 変化 あ 現 状やニ 沿 地域 く 要 性を感
日開催 会議 地域 絞 地域資源を共 ッ 化
集い 場 を考え あ 別単位 範 広く 高齢者 徒 歩圏内 言え い現状を確認
既存 社会資源 地域住民 ニ ッチン 要性を把握
日 会議 上 課題 具体的実施策を 日 会議 提案 意見を求 形式
既存活動 い地区 集う場を包 括主 く 将来的 民 参
サロン く 長
期目標
情報共 →課題抽出→具体策 意見交換→実践→評価 サ ル
定期的 開催 協議体 地域 会議 住民 意見を反映 地域 く 政策提言 い 考え い
後 第 層コ ネ タ 連 携や関係機関 専門職 参加を目指
具体的 課題抽出や地域 く を 的 実施 う 協議体 地域 会議 機能強化を
い い 地域課題 検討を
行う地域 会議
参加機関
民生委員， く ンタ ， 社会福祉協議会
人 を大
く 昭和 笑顔あふ 集い 場 く
実績
参加機関 民生委員
人 を大
く 昭和 包括亀田 民生 委員
成 活動評価
参加機関
会役員， ネ，サ高住亀 田日和，コ ュニ カ ェ家族
事業目標 計 評価指標 開催回数 計 達成率 居宅 地域
組 く 向 検 討を行 回数
地域 認知症 方 へ 支援 び地域 見守 体制 構築方法
い 検討 回数
開催数 計 達成率 居宅 地域
組 く 向 検 討を行 回数
地域 認知症 方 へ 支援 び地域 見守 体制 構築方法
い 検討 回数
○地域 会議 広報 啓発回数
地域 会議，地域 見守 出前講 ，講師派遣 依頼
機関 地域 住民や団体 関
係機関 地域 い
考え を得
う 地域 現状 や活動 実際 い 触 機会を作
見守 や
気 程 相
談 等 支援者を 増や
地域 会議 目的 実施報告 併 地域 く や見守 気 い 周知 を目的 広報紙を発行 回 出前講 や民児協定例会等を活用 民生委員や 会役員 関係機関や団体 地域 会議や地域 く い 広報活 動を行う 開催時 参加 協力要請を いく
成 活動計
独居 認知症 等 課題を抱え い
地域 会議 を開催 支援内
容を検討 地
域 ネッ ワ 見守 体制を構築
適宜 必要性 応 会議を企 運営
現 抱え 課題を解決 支援策を専門職
関係者 住民 検討 共 役割 担 見守 体制 等を構築 地域課題 い 析
居宅 護支援専門員 担当 い 場合 包括的 的 ネ ン 支援業務 目的を 視 護支援専門員 地域 関係者 ネッ ワ 構築を 構築さ ネッ ワ を 護支援専門員 活用 的 機能 い 追跡調査を 行う
昭和 目 サロン開 催を目的 集い 場
機会 を作
地域 防災 い 意識 向上 災害時 連絡方法や支援体制を 構築
昭和 ～ 目
層コ ネ タ や地域福祉コ ネ タ 社会福祉協 議会 識者等 協力を得 協議体を定期開催 住民 意見をく 上 協働 集い 場を作 サロン開催 足
将来的 参加者を住民 口コ や包括支援 ンタ 広 報活動 募 定例且 住民主体 開催 新 社会資源
石川
地域 会議を開催 住民 内 あ 施設や病 院 ネッ ワ 構築さ 意見交換や抱え い 課題等を 抽出
将来的 災害時 協力体制 整備 防災 ッ 作成や要 援護者 非難支援体制 い 検討 いく を想定
生活支援体制整備事業
ｱ 第 層生活支援コ ネ タ 業務
根拠法令 介護保険法 条 第 項第 号
目 的 地域包括 シス 構築 ，第 層生活支援コ ネ タ し ，高齢者 日常生活上 支援体制 充実 強 び高齢者 社会参加 進 体的 図 仕組 く 行う
評価 ネ ワ 構築数 107 回
ネ ワ 構築機関
開催状況
H28 H29 H30
開催回数 回
び主 参加機関
日 コ ュニ カフ 家族
日 昭和 会館
日 昭和 会館
新設包括 し 様々 機関 団体 チ ネ ワ 構築 努
あ
地域 特性 あ 学校や商業施設 等 巻 込 ネ ワ 構築
い 先方 多忙さや通常業務 優先 現実 あ 協力要請
ネ し 繋 共働 作 至
P 同様 事業内容
成 活動評価
人 大切 す
く 昭和 包括亀田 民生 委員
実績
地域 ネ ワ 構築
運営推進会議 事業所 回
民生委員 方面 ，赤川 会，石川 会，美原 ン 会，昭和 会， 美原 会，在宅福祉委員会 石川 ，赤川 ，昭和
， 連事務局，社協，地域福祉コ ネ タ ，新都 病院， ス，カ サ石川，特 養福 荘，函老連女性部，MSW連協，こうせい え ，成 後見センタ ，障 い ，小学校校 長 教頭，健康増進課職員 障害者生活支援セ ンタ ぱす ゆあさ社会福祉事務所
地域資源 収集 見え
，支え合い 介護予 防 関す 普及啓発 第 層協議体 開催
昭和 目 集い 場 情報， 意見交換
参加機関
会役員， ネ，サ高住亀 田日和，コ ュニ カフ 家族
参加機関 民生委員
人 大切 す
く 昭和 笑顔あふ 集い 場 く
参加機関
民生委員， く センタ ， 社会福祉協議会
事業目標 計 評価指標 ネ ワ 構築回数 ネ ワ 構築機関
協議体 開催回数，
，主 参加機関
○地域 支え合いや介護 予防 取組，把握し 地 域資源 関す 普及啓発 広報紙 発行回数
フ 等配 回数 出前講 や講師派遣
回数 象者 既存 社会資源 あ
各団体や商業施設等 新 ネ ワ 構築す
個別 ス 相談や出前講 広報紙発行等 通し 各団体や 商業施設 出向 包括支援センタ 役割 周知す
顔 見え 関 構築し いく
ネ ワ 構築し いく中 各団体や商業施設 抱え 課 題等 聞 取 地域課題 し 捉え 将来的 共働 模索 し いく
P 同様 P 同様
P 同様 社会資源 見え
す 作成
P 同様
圏域内 社会資源 プ し センタ 内 掲示す
協議体 地域 会議 等 情報共 し 資源 プ し 構
成 ン フ す
相談者 住民や介護支援専門員等 へ 情報提供等 活用
し 作成す 準備 す
成 活動計
新 い 護予防 日常生活支援総合事業
般 護予防事業
ｱ 地域 護予防活動支援事業 高齢者 生 い 健康 く 推進事業
根拠法 法第 条 第 項第 号
目 的 齢や心身 状況等 高齢者 分け隔 こ く 誰 緒 参加 こ 護予防活動 地域展開 目指 市 村 護予防 資 判断 住民主体 通い 場等 活動 地域 実情 応 効果的 効率的 支援
評価 新規教室
開催回数 参加者実 参加者延 回 均 人 均
美原 会館 回 人 人 . 人 . 回
＜ 美原 会館＞ 人
教室後 維持 向 人数 割合 人数 割合
人 88.2% 人 100.0% 人 88.2% 人 88.2% 地域 会や近所 交流状況 複数回答
教室前 教室後
人 人
人 人
人 人
人 人
人 人
人 人
人 人
参加 感想
人数 割合 人 82.4% 人 17.6% 人 0.0% 人 0.0% 後 組 い 複数回答
人数 割合 人 88.2% 人 5.9% 人 0.0% 人 5.9% 次 度 方向性
教室 目
開催回数 参加者実 参加者延 回 均 人 均
美原商店街 回 人 人 . 人 . 回
＜美原商店街＞
教室後 維持 向 人数 割合 人数 割合
※事前 ン い 向 割合出 運動や趣味活動
外出頻度
実績
教室 目 活動 会行事 参加 い 生活面 協力 合う
教室 参加 い 難 い
評価対象者数 健康 く 教室
新規 自主
評価対象者数
主観的健康観 運動や趣味活動 外出頻度 社会活動 頻度
あ
挨拶程度
社会活動 頻度
自分 護予防 組
主観的健康観 事業内容
度 活動評価
美原
ガ 教室 あ 健康 教室 い地域
月 開始 冬季 通い くい季節 あ 均 人
参加 あ 参加者 教 室 希望 い
主観的健康観 運動や趣味活 動等 教室 参加 こ 維
持向 見 後
教室 意義 あ 考 え
参加者 地域 交流状況 あいさ 程度 最 多く 教室 へ 参加 交流へ
思わ
後 課題 自主教室 望 い ダ 方 不在 広報
ボ ンテ 募集 教 室内 ダ 方 声掛 け 周知 必要 暖 い季節 参加者 やや 減少傾向 あ 不参加理 由 不明 方へ 連絡や 新規 参加者 募集 他 余暇活 動等へ 参加 あ 概 不参
加者 活動性 思
わ い
左記 ン 外 活動実 施評価 名 参加者 う 歳 . ％ 占 後期高齢者 割合 高い 初回 参加 降 参加 く 名
理由 要 護認定 け通所型サ ビス利用
体調 変調や怪 参加者 人間関係 原因 あ
会館 会場 あ 他 地区在住者 参加者 名 赤 川 石川 全体 . ％ 占 会場費 課題
美原 会館地域 外 参加 者 い 為 会場費 関 自己 負担 発生 状況 あ
美原
目 教室 あ 開始 当初 ダ 不在
包括 支援 状況 こ 教室 活動 い
教室 参加 あ い
知 い 人 い い 知 合う機会 い
あ 良く 期待
立 話 行 来 あ
事業目標 計 評価指標 開催回数 新規
び参加者数 健康 く 教室参加者
行動変容
参加者 主観的健康観 変
健康 く 教室 自主 プ 活動状況 度 活動計
昭和 目
地域住民 健康増進 外出 場 得 こ
美原 住民 健康 く 場 外出 機会 場
教室 維持 住民 主体 教室
運営
美原
住民 健康 く 場 外出 機会 場
教室 維持 住民主体 運営 維 持
各 内会
地域住民 健康維持 増進 知識 得 こ
地域 健康 く 教 室 実態把握 行う う
昭和 目
昭和 ～ 目 内会館 健康教室 実施 い 目 国道 号線 鉄道線路 挟 教室や住民 集 場 い 昭和 目地区 新規教室 開催 毎月第 木 曜日 回
来 度 自主 念頭 ボ ンテ 募集 教室運営 共 行う
ビ テ シ ン職等 連携 図 多職種 支援 検討
美原
毎月第 第 火曜日実施 回
教室 支援 ダ ボ ンテ 募
集 プロ ム作 進行 会計等 指導 支援 行い 本度中 自主 目指
ン 実施等 健康へ 意識評価や意欲評価 行う ビ テ シ ン職等 連携 図 多職種 支援 検討
美原
毎月第 第 水曜日 実施 い
～ 月 度 訪問 支援 行う 回程度 ダ 不在時 教室 運営 う支援 体操や運動 進行等 教室運営 ス 行う 利用者 参加状況 把握 必要時新規参加者 紹
各 内会
圏域内 自主 い 教室 訪問 実施状況 把握 支援 必要性 判断
必要 応 健康 い 講話や講師 派遣 健康 対 意識 向 や自主 教室 後方支援
前 度 現状把握 教室 赤川 会 美原 ン 会 新規教室 開催 開催 向け 説明 行うこ 住 民 知識や理解 深 足掛
ｱ 地域 護予防活動支援事業 高齢者 生 い 健康 く 推進事業
評価 地域 会や近所 交流状況 複数回答
教室前 教室後 人 人 人 人 人 人 人 参加 感想
人数 割合 人 76.9% 人 23.1% 人 0.0% 人 0.0% 後 組 い 複数回答
人数 割合 人 76.9% 人 23.1% 人 0.0% 人 0.0% 次 方向性
自主活動支援
支援回数 回
護予防 広報 啓 回数 H28 H29 H30
護予防 回
メニテ コ ト 赤川 会 実績
健康 く 教室 新規 自主
あ
挨拶程 立 話 行 来 あ
会行事 参加 い 生活面 協力 合う あ い
知 い 人 い い 知 合う機会 い 事業内容
成２ 活動評価
護予防 出前講 講師派遣 依 機関
講 内容 脱水予防 や感染症予防 多
成 包括 講話 呼
び 多
最近 内会 声
く 多く い
あ 良く
簿上 録者 人程 当初
参加者 人 殆
最近 包括 広報紙 見 問い合わ や口コ 新規
方 増え毎回 参加者 超え 多く
参加 方 多く サ ン う 雰 気 あ 参加者間
談話 増え い う 感 外出 機会 役 割 教室 担 い 思わ
サ あ 方 現在
役 担
自立 教室 へ意 欲 あ 包括 支援
徐々 減 自主
教室 思わ
新 い 関心 高い方 多 く 全員女性 あ 参加者 士
関係性 良好 あ
参加者 要望 う く吸い上 教室 運営内容 反映 能 力 あ 現在 教室 必要 スキ あ 思わ
. ％ 歳以上 後期高齢者 占 い 互い 健康や 生活状況 気 あ
集団 協調性 高い 定期的 ンスト
運動 設定さ 内容 ンネ 化 要望 反映 さ 内容 い
自主化教室 現状把握 美原 会館 石川 会館 昭和
会館 自主的 実施 い 健康 く 教室 現状確認 行
結果 教室 自主化 後 要望時 保健師や ハ 専門職 入 助言 行う程
的 教室開催 可能 あ 把握
住民へ 護予防 関 広報 啓 活動
期待
教室 活動 い ほ 教室 参加
ほ 教室 参加 い 難 い
自 護予防 組
自主 活動
事業目標 計 評価指標
○ 護予防 広報 啓 回数
出前講 講師派遣 依 機関
地域住民 健康維持 増進 知識 得
地域住民 健康や 護予防 関 意識向上 目的 広報紙
や シ 行 回
圏域内 施設や団体 へ出前講 実施 講 内容 各団体 相談 決定 回
広報紙 出前講 実施や希望 付 周知 行う 多職種 連携 講 内容 充実
成２ 活動計
任意事業
住宅改修支援事業
根拠法 護保険法 条 第 項第 号
目 的 高齢者向け 居宅等 改良を行 う うす 者 対し ，住宅改修 関す 相談，助言等を行い， 助言 び 護保険制 利用 関す 助言を行う ，専門的 観点 助言 必要 認 場合 ，他 専門職 含 対応 検討を行い，必要 助言を行う
評価 支援状況
H28 H29 H30
支援件数 件
住宅改修 広報 啓発回数
H28 H29 H30
住宅改修 回
● 家族 護支援事業
根拠法 護保険法 条 第 項第 号
目 的 要 護高齢者を 護す 者やそ を支え 地域住民 対し，適切 護知識や技術 指導 助言， 護者同士 交流等を行い， 護者を支援す こ を目的 す
評価 開催状況
H28
計画数値 回
開催回数 回
達成率 100.0% 実施結果
実施日 参加者数
家族 護 広報 啓発回数
H28 H29 H30
家族 護 回
事業 容
成 活動評価 実績
家族 護教室
広報紙を通し 広報 啓発活動を 実施した
次 広報紙 活用や出前講 等 護知識や家族 護 自身
老後 備え 知識 提供をし いくこ 重要 考え
住民 対す 広報 啓発活動
テ マ
日 7人
制 い ， ッ い
5日 7人
高齢者向け住宅や 施設 い 講話
高齢者向け住居 施設 見学及び昼 食試食
家族 護 出前講 講師派遣 依頼機関
生産 齢層 多いこ 圏域 特 徴 あ 特 団塊世 ュニ を
ット 護知識 習得や 実際 護 方法 クテ
癒し効果 等 い 教 室開催す こ た
前期高齢者を対象 した高齢者向 け住宅や施設 い 教室を開催す
こ 既 護 向 合 い 方へ 選択肢 提示や将来 自身
住まいへ 考え い 情報提供 す こ た
実績
住宅改修支援
住民 対す 広報 啓発活動
事業 容
成 活動評価
住宅改修 出前講 講師派遣 依頼機関
対応件数 い 圏域変更 推測値 旧北東部 圏 域 前 比 7 ％ H 7 を上回 実績 た
住環境 整備 住宅改修や福祉用 具 活用 在宅生活期間 延 び 考え た 後 幅広く 制 理解や制 利用 流 い 周 知す 必要 あ 考え
事業目標 計画 評価指標 支援件数
○住宅改修 広報 啓発回数
出前講 講師派遣 依頼 機関
対象者 支援 必要 滑且 適切 サ ビ を利用す こ
実態把握等 対象者 ADLや家屋状況を把握し 必要 支 援や調整を迅速且 適切 行う
疾患や家屋状況 専門的 視点を持 入す 必 要 あ 対象者 いた場合 地域 ハ活動支援事業等を 効 活用し 専門的 支援 対応す こ 少し 長く在宅 生活 可能 う支援す
住環境整備 重要性 を周知 広報し 制 や 事業を活用す 対象者
増え
成 活動計画
住宅改修や福祉用具 販売 貸与 関し 広報紙やパン ットを配布す 回
住宅改修や福祉用具 役割や効果 周知を目的 し 出前講 を開催す 福祉用具専門相談員 ハビ テ ョン職へ 協 力要請 回
